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​事業者用

​業務依頼フォーム

​代行・ヘルパー・通院介助・生活サポートなど

​※確認後、弊社より折り返しのご連絡をさせていただきます

※確認のメールを送信いたしますので、お間違いのないようご入力ください

■依頼業務

※その他は備考に詳細をお願いいたします

■利用内容
■ご依頼の日時
時間
時間
■性別
男性
女性

※ご利用者の窓口の方

■使用機材(有無)
不要
持参
貸出
■使用機材(分類)
車いす
リクライニング車いす
ストレッチャー

自宅・〇〇病院など

※自宅は必須、病院などは市町村でOK

自宅・〇〇病院など

※自宅は必須、病院などは市町村でOK

■同乗者人数
■タクシー券
■タクシー券(市町村)
■割引対象
■支払方法
現金
クレジットカード
QRコード決済
生保請求
後日請求
■お迎え先の階段など
■到着先の階段など

※酸素・経口チューブ・バルーンなど

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